مدیریت بد

مدیریت بد یا طراحی بد؟ حکایت غفلت از قوهای سیاه!

هواپیمای اوکراینی سقوط کرد و یک خطای انسانی منجر به یک فاجعه انسانی شد! مسئله به همین سادگی بود!
خطایی که اتفاق افتاد چه بود؟ اینکه نظامیان با سیستم پروازهای مسافرتی (هر اسمی که دارد مهم نیست) هماهنگ نشده بودند.

این خطا البته اولین خطا نبوده و آخرین هم نیست! در واقع، چون دفعات قبل این سهل‌انگاری منجر به حادثه نمی‌شد کسی متوجه وجود آن نمی‌شد. خطاهای مشابه زیاد دیگری هم همین الان وجود دارند که چون منجر به حادثه‌ای نمی‌شوند کسی متوجه آن‌ها نمی‌شود!

از طرف دیگر، چون احتمال اینکه چنین خطاهایی منجر به حادثه شوند پائین است، ناخودآگاه برای پیشگیری از آن هم فکری نمی‌شود و بودجه‌ای هم برای شناسایی این نقاط شکست سیستم صرف نمی‌شود.

شرکت آریان گستر در زمینه اخذ ایزو و مشاوره ایزو 9001 بصورت تخصصی فعالیت می نماید .

حالا آیا مدیر مربوطه، مسئول این حادثه است یا طراح سیستم؟ از نظر من کسی بیشتر مسئول این حادثه است که طراحی سیستم را به عهده داشته است: همان کسی که “اصل اول طراحی سیستم از منظر اقتصاد رفتاری” را در نظر نگرفته است!

در طراحی سیستم‌های انسانی یکی از اصول، در نظر گرفتن این واقعیت است که انسان‌ها نه الزاما همیشه آدم‌های خوبی هستند، و نه حتی اگر آدم‌های خوبی باشند مصون از خطا و اشتباهات سهوی هستند.
هرچقدر که طراحی یک سیستم بهتر باشد، عملکرد آن از خطاها و اشتباهات افراد کمتر متأثر می‌شود و به عبارتی سیستم «هوشمندتر» است.

“نسیم نیکلاس طالب” حوادثی این چنینی را به «قوی سیاه» تشبیه می‌کند. قوی سیاه از نظر ایشان رویدادی است که احتمال وقوع آن بسیار پائین (و مبهم) است، اما اگر اتفاق بیفتد اثراتی سهمگین دارد.
مثل زلزله که زمان وقوع آن مشخص نیست، اما استانداردهایی برای ایمن‌سازی ساختمان‌ها در برابر آن تدوین شده است. غفلت از قویِ سیاهِ زلزله، منجر به عدم توجه به ایمن‌سازی ساختمان می‌شود.

مسئولینی که می‌خواهند چرخ را از نو اختراع کنند بالطبع بیشتر گرفتار غفلت از قوهای سیاه می‌شوند، بخصوص که احتمالات ذهنی را ملاک تصمیم‌گیری قرار می‌دهند و نه احتمالات عینی را!

باید سازوکاری طراحی می‌شد که وقتی سیستم‌های پدافندی فعال می‌شوند، خودبخود سیستم مسافربری مطلع شود، و در این طراحی نباید روی «خوب و بی‌نقص بودن اشخاص» حساب شود. بخصوص در شرایط بحرانی که ذهن افراد با احتمال بالاتری دچار خطا می‌شود این مسئله اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.
به همین سادگی با رعایت بعضی اصول می‌شد از وقوع چنین حادثه تلخی پیشگیری کرد.

مشاوره سیستم مدیریت یکپارچه  با گروه مهندسین آریان گستر جهت کسب اطلاعات بیشتر با کارشناسان ما تماس حاصل فرمایید .

@Aryangostarc

در مسیر موفقیت با ما همراه شوید